高血压性脑出血(HICH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。HICH发病急,病情重,病死率高(40%~50%),病残率也较高(占生存者的50%~85%),其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。现就HICH的治疗现状及进展综述如下。一、内科治疗1.血压处理:急性HICH患者的血压常明显升高,一部分患者血压会在几天后自动下降,另一部分患者血压会持续处于高位。除病前有高血压外,应激和颅内压升高也是脑出血急性期血压升高的原因。从理论上讲,高血压可引起血肿扩大、血肿周围水肿,增加再出血的风险。INTERACT试验是一个开放的随机对照研究,该研究提示脑出血早期降压是安全的。ATACH试验也证实脑出血患者早期快速降压是可行和安全的;但有效性尚未明确。2010年AHA脑出血指南推荐:急性脑出血患者收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压>100mmHg应予以降压,可静脉使用短效药物,并严密观察血压变化,每隔5~15min进行1次血压监测(Ⅲ级推荐,C级证据),目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐,C级证据);将急性脑出血患者的收缩压从150~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐,B级证据)。2.血糖控制:不论有无糖尿病,入院时血糖高的HICH患者预后较差,死亡风险增加。一个危重患者的随机试验表明用胰岛素严格控制血糖可改善患者预后,但最近研究发现严格控制血糖会增加低血糖的发生率和减少脑供能,增加患者死亡的风险。目前还不清楚脑出血患者的高血糖合理处理方法和血糖控制的靶点,但应避免低血糖。2010年AHA脑出血指南推荐监测血糖并使血糖维持在正常水平(Ⅲ级推荐.C级证据)。3.体温控制:基底节和脑叶出血患者发热的发生率高,特别是合并脑室出血的患者。发热的脑出血患者预后差。马骏的研究表明局部亚低温治疗可减轻急性脑出血患者局部脑水肿,促进神经功能恢复,明显改善预后。4.癫痫和抗癫痫治疗:脑出血发病后继发癫痫常发生在急性期,部分为首发症状,发生率为5%~15%。一组多数患者接受了预防性抗癫痫治疗的脑出血患者,连续脑电图监测发现21%~31%的患者脑电图上有癫痫发作。一个基于人群的前瞻性研究发现临床癫痫发作与神经功能恶化和病死率无关。2010年AHA脑出血指南推荐有临床发作的癫痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐,A级证据);如精神状态的改变与脑损伤不成比例,有行24h脑电图监测的指征(Ⅱ级推荐,B级证据);精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者,应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐,C级证据);不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐,B级证据);卒中后2~3个月再次发生的癫痫样发作,按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。5.高颅压处理:颅内高压的治疗应直接针对引起颅内高压的原因,脑出血患者引起颅内高压的原因主要是脑血肿的占位效应和脑水肿。临床主要依据脑损伤指南中颅内高压的处理原则执行,强调在降低颅内压的同时要保持脑灌注压在.50-70mmHg。二、外科手术治疗外科手术治疗的HICH手术方式、适应证及手术时间窗仍然没有统一的标准。1.手术适应证:综合文献其适应证较统一的观点如下:(1)患者清醒,出血量中至大量的患者通常为皮质下、壳核出血>30ml。(2)小脑血肿>10ml,血肿直径>3cm,伴有脑干压迫和伴有脑积水的患者。(3)中至大量脑叶出血,出血后保留一定程度的意识和神经功能,其后逐渐恶化,应积极手术治疗,挽救生命。(4)年轻患者。(5)微侵袭血肿清除术仅有微小损伤,适应证可适当放宽。2.手术时机:目前多倾向于中、小量出血手术时机6~24h为妥,出血量大应及时手术以挽救生命,要根据患者的具体情况灵活掌握。3.手术方式:(1)大骨瓣开颅血肿清除术:目前多用于出血量大、中线移位严重、术前病情分级在Ⅲ级以上并已有脑疝形成迹象但时间较短的患者。其优点是可以在直视下清除深部血肿及脑室内积血,止血可靠;同时可去骨瓣减压,迅速解除脑组织的压迫,是目前开展最多的手术方式。其缺点是需要全身麻醉,手术创伤大、时间长,出血多,术后水肿反应重,术后易出现并发症,患者病死率较高。(2)小骨窗开颅血肿清除术:小骨窗开颅血肿清除术又称神经外科“锁孔”手术,此手术方式能根据病灶特点,设计手术入路,充分利用有限的空间,在显微外科技术下,选择较小的皮质切口,安全可靠地清除血凝块,精确显露和控制出血点,保护细小的穿通血管,从而使脑组织损伤更小。但此方法不能对脑组织肿胀明显的情况进行有效的减压。(3)脑室穿刺钻孔外引流术、血肿溶解术:脑室穿刺适用于一些以脑室内出血为主或血肿破人脑室的危重患者,可在选择其他手术之前,先行脑室穿刺,降低颅内压,争取抢救时间。根据情况选择单侧或双侧外引流,可同时应用溶栓药物进行血肿腔内注射,以利于术后引流。脑室穿刺的优点是手术时间短,在局部麻醉下进行,能降低颅内压,可持续引流脑室血肿,减轻血肿对脑组织压迫,方法简单易行;其缺点是脑室外引流清除血肿不彻底,不能有效止血。(4)微创血肿碎吸术:利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针和溶栓药物对颅内血肿进行抽吸、液化、引流,以达到清除血肿的目的。这种方法简单快捷,可快速建立清除血肿的硬通道且固定于颅骨上,稳定性和密闭性均较好,冲洗针射出的液流呈雾状,使液体作用于血凝块的面积大,易于液化。但其不足是不能直视下操作,清除血肿不彻底,不能有效止血,引流管径小,穿刺定位欠准确。近年来软通道穿刺引流技术也得到推广应用。(5)CT导向或立体定向血肿置管引流术:1978年首次报道应用立体定向技术次全排空颅内血肿,此方法是一项微创血肿清除术,借助CT、MRI引导,可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心,除单纯抽吸外,还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除,或应用溶栓药物进行血肿腔内注射,以利于术后引流。是一种定位准确,创伤较小,方便快捷,安全有效的微侵袭治疗方法。(6)B超引导下血肿清除术:介人性B超引导下血肿清除术具有骨窗小,操作准确精细,对脑内重要功能区小血肿或丘脑小血肿也能准确穿刺抽吸的优点。(7)神经内镜辅助血肿清除术:此方法操作在内镜下进行,内镜可提供良好的照明和清晰放大的图像,使术者能清楚观察并清除血肿和止血,与内镜配套的激光技术,为血肿清除后的止血提供了方便,且可保留微骨窗开颅的优点,损伤更小,更易于控制深部出血和保护血肿壁,能达到对侧壁出血妥善止血的目的。三、中医学研究1.活血化瘀法的应用:既往祖国医学将脑出血急性期仅定位于中风的闭证、脱证,随着中西医学的互相渗透,明确了脑出血是颅内脑实质的出血,结合中医理论,众多学者从血瘀证角度对脑出血进行了临床探讨。目前,关于脑出血早期大剂量使用活血化瘀药物是否安全,有两种不同观点。刘风华等认为,急性脑出血早期应用活血化瘀药物,可明显降低患者病死率和致残率。但也有学者认为,对脑出血超早期用活血化瘀药物治疗应持慎重态度。2.通腑泄热法的应用:脑出血虽瘀在脑,但可影响肺、胃、肠等脏腑,致热瘀交结,表现为瘀热内闭之证。陆彦春等认为,脑出血急性期侧重标实证为主,此时使用通腑泄热法可攻逐痰浊瘀血,疏通腑气,排除毒物,起到“釜底抽薪”的效果,并有降颅内压、消血肿之功。3.痰瘀同治法的应用:罗列波应用祛瘀化痰通脉汤治疗脑出血的临床研究表明,痰瘀同治法对于促进患者康复,降低致死率和致残率有良好效果,总有效率达82.1%,四、展望HICH是中老年人常见的一种神经系统疾病,致残率和病死率较高。一旦发生脑出血,应及时送到医院,通过目前先进的成像技术确定患者是否还在出血,采用控制血压等措施减少血肿增大,及时手术解除血肿对脑组织的损伤,控制所有可能加重临床症状的因素,促进患者康复。目前仍没有针对脑出血的有效干预措施,加强临床治疗研究任重而道远。
猝死也称为急死,是指突然和出乎意料之外的、非暴力性死亡。目前世界卫生组织规定发病至死亡的时间在 24 h之内为猝死。资料表明,猝死病例占急诊危急重症抢救的5.6%。由于发病急且病情凶险,其中部分患者生前诊断不明,死因仅靠临床推断。尸检不仅可明确诊断,临床与病理结合,能够使临床医师拓宽诊断思路,提高抢救水平。自2002年以来,北京大学第三医院急诊科猝死患者2例。其中8例猝死患者进行了尸检,对病因诊断帮助很大。现将8例患者的特点、临床诊治情况及尸检病理检查结论进行报告,并与未尸检病例进行了比较,旨在提高急诊医师对危急症的临床分析判断水平,增强尸检意识,以期提高尸检率,提高危急重症患者的救治水平,促进急诊医学的进步。病例入选条件北京大学第三医院急诊科2002年1月1 日至2009年12月15日就诊患者并符合:(1)患者就诊时存活;(2)患者发病后24 h内死亡;(3)患者死于本院急诊室。儿科急诊患儿排除在外。将患者分为尸检组与未尸检组,尸检组共8例,男女各4例。尸检组患者的一般资料8例尸检者均系本院急诊科接诊后原因不明的猝死患者。其中3例患者为突发意识丧失而被送来急诊。全部患者均经标准心肺复苏(CPR)及综合积极抢救措施救治。8例患者的基本情况、临床及病理诊断见表1和表2。尸检组患者临床及尸检资料8例患者的简要情况如下:例1:李某,女,46岁。因发热10 h,意识不清1 h来诊。10 h前患者出现发热伴全身不适,症状逐渐加重,体温达40℃,并述胸闷、憋气,渐意识不清而来诊。患者有风湿性关节炎10年。查体T:40.2℃,P:150次/min,R:8-10 次/min,BP:70/40 mmHg。中度昏迷。口唇发绀,光反应迟钝,双肺闻及中小水泡音,HR 150次/min。腹部膨隆,肠鸣音消失。辅助检查,血WBC:23.3×109/L,Hb 104 g/L,Plt 233 X109/L,BUN 11.9 mmoL/L;血气分析pH 7.315,PC02:59.6 mmHg,P02:39.5 mmHg,Sa02:59.1%;床旁胸片示双肺纹理重、右肺门大、心胸比>0.5;床旁B超示肠管积气明显。临床诊断:高热昏迷待查;感染中毒性休克;中毒性菌痢。主要治疗:呼吸机辅助通气、抗休克、抗感染,于发病20 h死亡。尸检:门静脉、肠系膜静脉及脾静脉广泛性血栓性静脉炎,可见与血管壁紧密相连的极长、特大血栓,空肠坏死38 cm,全身多脏器淤血、缺血性肝坏死。结论为广泛性血栓性静脉炎导致多发性、阻塞性血栓形成,缺血致肠出血性梗死伴急性腹膜炎,感染性休克死亡。例2:何某,男,18岁。双侧颈部隐痛1 h来诊。查体未见异常。辅助检查:WBC 12.8×109 /L,ECG示窦速,继发ST-T改变。颈部B超示双侧颈静脉明显扩张。在B超检查过程中患者诉说颈痛加重,并有胸痛、胸闷,随后出现意识丧失,抽搐,呼吸停止,血压测不到。予气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗休克及纠酸等抢救治疗措施,2 h后死亡。胸大片示纵隔明显增宽。临床诊断:猝死原因未明。尸检:升主动脉壁分离,伴破裂出血,纵膈及主动脉旁软组织广泛血肿形成,右侧胸腔血性积液。结论为升主动脉夹层并破裂出血、死亡。例3:张某,男,32岁,被人发现意识丧失约10 min,呼120急救转本院,来诊后呼吸心跳停止,经CPR抢救无效死亡。2个月前患急性胰腺炎在本院住院治愈出院。尸检:冠状动脉前降支主干粥样硬化继发血栓形成,致新鲜心肌梗死,死亡。另结节性多动脉炎,继发多脏器(包括心脏)血栓形成并机化后再通。例4:梁某,女,40岁。发热伴昏迷1 d来诊。来诊后随即出现呼吸心跳停止,经CPR抢救无效死亡。尸检:子宫内膜产气荚膜杆菌性炎症,心、肝、脾、肺、肾、脑、皮肤、纵隔、胃肠等脏器组织及血管内产气荚膜杆菌生长,组织内多数气泡形成。结论:产气荚膜杆菌性败血症。例5:孙某,女,37岁。原有先心病,动脉导管未闭。意识丧失20 min送来本院。查体:身高140 cm。呼吸停止,大动脉博动未触及,心音消失,双瞳孔散大固定。经复苏无效死亡。临床诊断为心源性猝死。尸检:先天性发育异常,身高140 cm,胸廓狭长,脏器体积及重量小于同龄;先心病,动脉导管未闭;心肌病:陈旧性心肌纤维化、排列紊乱、心肌萎缩及心肌肥大;全心功能衰竭:肺淤血水肿、出血,全身多脏器淤血。结论:先天性发育低下患者,因患先天性心肌病变及动脉导管未闭,心源性猝死。例6:王某,女,55岁。高热伴抽搐、昏迷1 h来诊。查体:T 39.3℃,BP:60/20 mmHg。深度昏迷。口唇发绀,双瞳孔直径3 mm,光反应消失,双肺呼吸音粗,HR 140次/min。腹膨隆,下腹部可扪及一 10 cm x 10 cm硬包块,肠鸣音消失。B超发现下腹部实性包块。血培养:肺炎克雷伯杆菌。诊断感染中毒性休克。给予对症维持生命体征、补液、升压、呼吸兴奋剂治疗,抢救6 h无效死亡。尸检:在小肠距回盲部123 cm 处有一 14.0 cm× 11.0 cm x 9.5 cm大小肿物,肿瘤表面有破溃,范围约6.0 cm x 4.0 cm。细胞学为恶性胃肠道间质瘤。腹腔内有850 mL积血。结论:患者因小肠恶性胃肠道间质瘤伴表面破裂出血导致失血性休克死亡。例7:刘某,男,36岁。因意识障碍近40 min被送来诊,急救车途中出现呼吸、心跳停止,CPR期间出现窒颤,电除颤后转为窦性心律。来院后频发抽搐,伴发热,体温最高39.3℃。查血常规白细胞18.9×109 /L,中性粒细胞88.9%,予抗感染、脱水及对症支持治疗,随后出现多脏器功能衰竭,死亡。患者既往无高血压、糖尿病及冠心病史。尸检:非特异性弥漫性间质性心肌炎、双肺化脓性支气管肺炎、弥漫性血管内凝血。结论:非特异性弥漫性间质性心肌炎合并双肺化脓性支气管肺炎,继发弥漫性血管内凝血,导致多器官功能衰竭死亡。例8:高某,男,20岁。突发抽搐、意识丧失20min,急救120对症抢救无效转本院。查体:呼吸停止,大动脉博动未触及,双肺呼吸音未闻及,心音消失,双瞳孔固定到西6 mm。CPR抢救30 min无效死亡。尸检:间质性心肌炎、心内膜炎及心外膜炎,伴左心室附壁血栓形成;全心衰竭:各脏器淤血、水肿(包括脑、肺、肾、肝),胸腔积液,腹腔积液。结论:严重间质性心肌炎、心内膜炎及心外膜炎,且弥漫累及左心及右心,因全心衰竭致死。病例讨论本院急诊8年的猝死患者2 420例,而行尸检的患者仅为8例,占死亡病例的0.3%,远低于文献报道比例,这与我国卫生部规定的三级甲等医院15%尸检率的要求相差甚远,而且这还是在当班医生的积极动员下取得的结果。尽管急诊死亡患者中,猝死患者和不明原因的患者占相当的比例,是家属能接受尸检的有利因素。但是,急诊患者的诊治时间短暂,与急诊科大夫接触时间短,交流时间有限。在患者死亡后,医护人员动员家属进行尸解时的难度是比较大的。再者,近年来由于种种原因,中国大陆患者家属对医生有一定程度的不信任,致使医生动员家属尸检的效果更差。没有"硬性"的法律、法规对患者家属的约束,传统的文化、思想等也是尸检率低的主要原因。通过尸检发现患者的病因、病情与原来的临床诊断不完全-致,是很常见的。医务工作者对疾病的认识,与认识其他事物一样,不但受到主观上的限制,即对事物的认识常常需要-个过程,不是一下子都能认识清楚的,而且还受到科学水平、诊断技术及治疗方法的限制。因此,绝不能因为尸检所见与原来的认识不同,便看成是工作上的错误。随着尸检技术的进步,如影像尸检、微创尸检等方法的应用,家属的接受程度可能会有所提高。本文发现,与未尸检组相比,尸检组患者男女性别未见显著区别,但年龄显著较小,(35.5±12.4)岁。这符合中国目前尸检的状况。即中青年患者猝死,家属不易接受。希望通过尸检查清死因,宽慰生者。8例患者中,l例患者的生前诊断与尸检结论相差较大。另外5例患者生前诊断不明,通过尸检明确了死因。据报道,即使在国外高级别的医院或教学医院,临床诊断与尸检结果仍有5%-40%不符合或8%-12%遗漏了主要诊断。上海交通大学学者2009年分析188例尸检病理发现,生前误诊率为48.9%,误诊的疾病以心脏疾病和感染性疾病为主。浙江省建国后50年尸检资料表明,循环系统疾病的误诊率为62%。0'Conner等在2002年发现,急诊死亡患者中,有49%的患者生前诊断与死后尸检诊断不符,有7%的患者生前如果其主要诊断得到纠正或补充,可以改变患者的治疗方案,患者的生存时间可能会延长。表明尸检对明确临床诊断,拓展诊断思路,总结临床经验极为重要。在西方国家,近五六十年来,随着尸检率的降低,临床诊断的误诊率增加了一倍多。尸检的临床价值为确定诊断、澄清疑问及校正错误。某些疾病在患者生前缺乏临床表现及相关指标,通过尸检得以被发现或被确认,只有根据尸检结果作出死亡诊断,尸检被认为是最终确诊的极为重要的手段。尸检还可以正确估价新诊断方法、新手术技术及新药使用的疗效。8例尸检结论显示心血管系统急症死亡占5例,为2例心肌炎、1例心肌病、1例心肌梗死、l例主动脉夹层。其他患者中,2例感染性休克、1例失血性休克。心肌病患者多数猝死于持续性室速。表明心血管系统疾病仍为猝死的主要病因,尤其在青壮年阶段,而且心肌炎、心肌病、心肌梗死和主动脉夹层均可发生。对于病理解剖的诊断,尽管以上患者的症状不典型,但病种仍以心血管系统疾病和急性重症感染为主。解放军总医院分析385例尸解发现,发病24 h后并且72 h内死亡的患者中,心血管疾病(不包括脑血管疾病)占23%;发病1 h后并且24 h内死亡患者,心血管疾病占33%;而发病1 h内死亡者,心血管疾病占50%。西安交通大学周熙惠等报道,心源性猝死患者中,冠心病是第一位死因,而心肌炎和心肌病是中、青年人的主要病因。国内外的学者均发现心脏性猝死患者中冠心病猝死占60%以上。另外,本组8例患者中,严重感染占2例。表明严重的感染亦可成为急诊猝死的原因,导致病情的迅速进展。而感染性休克的死亡率达50%,感染原因在猝死当中所占的比例在短期内不易改变。本文摘自《中华急诊医学杂志》2010年2月第19卷第2期
静脉应用组织型纤溶酶原激活剂 (tPA), 是目前改善急性缺血性脑卒中预后最有效的治疗措施。但是,tPA 的效益具有高度时间依赖性。对于典型的大血管缺血性脑卒中,每一分钟的治疗延迟,就会导致约 200 万的神经元死亡。已有报告显示,采取适当的医院策略可以缩短入院到用药的时间,从而改善急性缺血性脑卒中的预后。然而,医院使用这些策略的程度如何,以及医院策略与入院到用药的时间之间存在怎样的关系尚未得到很好研究。美国北卡罗莱纳州达勒姆的杜克临床研究所的学者进行了一项研究,提示最佳的医院策略可以缩短入院到用药的时间,从而改善急性缺血性脑卒中的预后,文章在线发表于 2014 年 4 月 8 日的Stroke上。该研究基于缩短入院到用药的时间有关的医院策略的基准使用,调查了 304 家加入“目标: 脑卒中”项目的遵循卒中指南的医院,了解这些医院在“目标: 脑卒中”项目启动之前,即 2008 年 1 月至 2009 年 12 月这个时间框架内,医院策略与入院到用药时间之间的关联。研究结果显示,在接受调查的医院中,5460 例患者在症状发作 3 小时内接受 tPA 治疗,入院到用药的时间的中位数是 72 分钟 。报告指出,使用不同策略结局相差很大。采用多变量分析分别对 11 种医院策略进行单独分析,得出其中 3 种策略独立地与更短的入院到用药的时间相关联。这些策略包括快速分流 / 通知卒中小组 (209/304 [69%] 医院、缩短入院到用药的时间 8.1 分钟),独立呼叫激活系统 (190/304 [63%] 医院、缩短入院到用药的时间 4.3 分钟),以及 tPA 存储在急诊科 (189/304 [62%] 医院,缩短入院到用药的时间 3.5 分钟 )。增量分析得出,使用更多策略的医院达到更短的入院到用药的时间,平均实施每个策略可缩短 1.3 分钟 (校正后的平均差)。也就是说,如果使用了所有策略可缩短入院到用药的时间 14 分钟。5460 例患者入院到用药的时间分布图,这些患者卒中发作 3 小时内接受 tPA 治疗,来自“目标:卒中”启动前的 304 家“目标:卒中”医院。Door-to-needle times:入院到用药的时间总之,大多数参与调查的医院均报告使用一些策略减少 tPA 在治疗急性缺血性脑卒中的延误。但是,医院策略在实施时有很大不同,那些与更短的入院到用药的时间有最强烈关联的策略被应用的相对较少。本研究结果对于那些没有加入“目标:脑卒中”的医院,仍具有普遍实用性。这些医院策略值得在国内外进一步推广使用,造福广大急性缺血性脑卒中患者。
据统计,我国目前有脊髓损伤患者约30万人,其中男女比:6:1,发病年龄大都在30岁以下,每年以20000左右的人数在增加,随着康复水平的进步,脊髓损伤患者的寿命已经和正常人相差不大,运动功能,生活自理能力也都得到了明显的进步,然而脊髓损伤后性与生殖功能障碍的却很少提及,脊髓损伤性与生殖功能的康复在国内可以说几乎是空白,就算是在欧美等发达国家,进行脊髓损伤性与生殖功能的康复也就20年左右。实际上:按照WHO和我国相关法律:享受性生活的权力和当父母的权力是每个人的基本权力,就算是脊髓损伤后的伤残者也不例外。一、目前我国脊髓损伤性与生殖功能障碍存在着以下的现状:医务人员对相关的知识严重缺乏,不能够给患者提供正确的指导;患者不愿提起和就医,本人和陪伴常年过着无性生活,部分家庭因此破裂;脊髓损伤患者未婚率高、离婚率高、未生育高(尤其对于有传统意识的独生子女家庭,未生育小孩显得尤为重要);对脊髓损伤后性与生殖功能的障碍的认知存在严重的误区;很多人认为伤后就不可能过上性生活,也没有能力拥有自己的小孩等所以开展脊髓损伤性与生殖功能的康复非常重要。1990年小谷收集文献统计结论,总数:2930例可勃起:1802例(62%);能射精:445例(15%);能性交:730人(25%);生小孩:55例(2%)。随着现代医学的进步,脊髓损伤后过上比较正常的性生活已经不是禁忌,拥有自己的小孩也不是梦想。性包括三个层次,性欲、性行为、性爱。正常性功能包括:1、与异性的解除;2性欲,3、勃起;4、性交;5、射精;6、快感;7、授精;女性还包括:妊娠、分娩等。二、脊髓损伤男性性功能障碍主要包括:造精障碍:精少、弱、畸形多等;勃起障碍精神性勃起、反射性勃起障碍;性交障碍:无勃起及持续程度;射精障碍:早泄、迟泄;逆行射精;无射精;阴道内射精障碍。1、造精障碍:脊髓损伤后男性依然能够制造正常的精子,但因脊髓损伤的相关原因导致精少、弱、畸形多等;原因:感染、阴囊湿热、久坐、精液长期不排等处理:1、控制尿路感染,管理好大小便,适当合理使用抗生素;2、阴囊温度要合适;3、定期行人工射精;4、服用药物:维生素、番茄红素八味地黄丸,补中益气汤等;5、避免久坐,加强运动和训练;2、勃起障碍:勃起障碍可能是影响脊髓损伤患者性功能和重建自行最严重的障碍。实际上,脊髓损伤后很多患者都可以出现勃起,T10-S1之间损伤者,精神性勃起和反应性勃起均存在;只要S2-4中枢保存,阴茎受刺激即能反射性勃起。处理:一线治疗方法:西地那非(可使64%以前无任何勃起和78%以前有勃起的SCI患者得到改善)真空负压吸引装置:有效率85.6%(推荐使用,无创,成本低,方便,半永久使用,)二线疗法:尿道内给药:比法尔外用乳膏(含前列腺E11mg)阴茎内海绵体注射:罂粟碱+酚妥拉明+前列腺E1或单单独使用:前列腺E1三线疗法:阴茎假体植入手术。3、性交障碍:主要为无勃起、持续程度不够、姿势障碍等处理:对方主导,采用合适的体位和姿势;借助药物和外部装置;处理勃起问题;4、射精障碍:随着时间的推移,造精功能有恶化的倾向,精液性状不好的原因之一是精液不排泄而停滞,伤后因尽早诱发人工射精。方法:震动器法;可反复使用,取经成功率较低;药物刺激法:腰椎穿刺,注入新斯的明,1-3小时可诱发射精,取精成功率高,有创、部分有药物副作用;电刺激法:肛门插入刺激电极,10-15分钟产生射精;取经成功率高;三、脊髓损伤后女性性功能障碍:女性是激素依赖型的,主要存在的就是感觉障碍,同样可以分泌液体润滑阴道和享受性高潮,除感觉外影响不大。四、男性生殖功能障碍:男性脊髓损伤患者受伤后仍能制造精子,只要有勃起和射精的能力,则致女性怀孕的可能性就很高。问题在于:精子如何遇见卵子,并结合成受精卵。主要影响因素:形成精子的精囊作用差;尿路感染致炎症堵塞输精管;勃起不全致性交障碍;精液进入子宫障碍;精液遇见卵子障碍。处理:计划生育,一一解决,处理同性功能障碍。五、女性生殖功能障碍:尽管脊髓损伤后几个月内没有月经,但仍会续排卵和妊娠,对女性的生殖功能影响不大。注意:1、考虑清楚如何照顾自己及胎儿,婴儿2、一定要管理好自己的大小便,控制感染。3、T6以上易诱发自主神经反射亢进,可服用药物治疗。4、尽量避免叩击、敲打膀胱,后期建议保留尿管5、不乱用药物,乱作检查。六、结语:只要夫妻双方有耐心,配合专科医师的指导,拥有满意的性生活和拥有自己的孩子不会只是一个梦。”(四川省八一康复中心 王其红教授)
血压在24小时之内是不断变化的,清晨通常是一天之中血压水平最高的时段。清晨血压的定义是指清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果,或动态血压记录的起床后2小时或早晨6:00-10:00间血压。清晨血压与靶器官损害有关,与动脉粥样硬化和左心室肥厚有关,与肾脏损害密切相关。研究显示,心肌梗死、脑卒中等在清晨时段的发生率最高。对绝大多数患者来说,清晨血压是管控全天24小时血压的风向标。通过监测清晨服药前血压,可以很好地判断患者的降压治疗方案是否能够真正控制24小时血压。清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手,通过监测清晨血压来了解清晨血压控制情况,评估降压治疗效果。家庭血压测量、24小时动态血压以及诊室血压测量是三种可用于清晨血压的监测评估的方法。由于家庭血压监测可以经常甚至每天进行,家庭血压监测成为观察降压治疗过程中血压控制情况的最佳方法。家庭血压测量方法:(1)应在起床后0.5~1.0小时内进行,通常在6:00~10:00之间;(2)应尽可能在服药前、早饭前测量血压;(3)测压前应排空膀胱,并尽可能采取坐位。清晨血压的正常值,当家庭血压监测或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg诊室血压≥140mmHg即为清晨高血压。清晨血压治疗方案的四个原则:高血压患者的清晨血压控制情况仍不容乐观,应通过有效评估和管理清晨血压,提高整体血压管理水平,更有效预防心脑血管事件发生。目前,临床上有很多推荐一天服一次的降压药物,但事实上有些药物其实难以达到“可持续24小时控制血压”。清晨血压治疗方案的四项原则:(1)使用半衰期24小时及以上、真正长效每日1次服药能够控制24小时血压的药物,避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳;(2)使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24小时血压的药物,提高患者的治疗依从性;(3)对于单纯清晨高血压患者,可以调整服药时间;(4)使用心脑获益临床试验证据充分的并且可真正长期降低心脑血管事件的药物。选择真正的分子长效降压药物帮助患者提高依从性,才能更加有效控制清晨血压。
目前,卡伦系统广泛应用于康复及运动医疗等各学科领域,从神经方面的运动控制、认知、本体感觉等障碍,骨科的平衡、步态、核心稳定障碍、到体育运动控制能力的提升和运动损伤的恢复等,均取得明显的疗效提升。最为重要的该系统通过针对患者的障碍水平来调整(虚拟)环境,可帮助患者突破环境的限制因素,实现真正意义上的个性化医疗,恢复患者的信心和强化主观能动性,调动积极性和激发患者的潜能。 卡伦系统全身各肢体的动作分析与改善运动能力的训练,记录患者在进行运动康复训练时所有的相关数据。认知与运动疗法一体化的双重任务训练,对于老年患者这种双重任务的训练不仅可以提高患者的防跌倒能力,还能改善患者的整体协调能力,从而降低患者因意外而受伤的几率,起到提高预期寿命和改善生活质量的作用。
卡伦系统能够采集丰富的数据为患者的康复训练提供多感官的反馈治疗,数据包括了视觉反馈信息、听觉反馈信息和触觉反馈信息。保证患者能够在静态或动态的运动平台上保持平衡,系统则可以模拟出来各种真实的不稳定的平衡环境作为目标进行全面的平衡测试和训练。
作为世界上唯一一款能够实时显示全身肌肉力量变化的系统,卡伦可利用各种硬件、传感器等传输的数据,进行实时分析、计算,使患者可看到自己每一块肌肉肌力的实时变化,还可以清楚的通过颜色的变化来知道自己的哪一块肌肉在用力,哪一块肌肉用的力还不够,最终通过本体感觉的调整来达到预期的目标。
卡伦系统利用虚拟现实系统进行运动康复训练,在有限环境下为康复患者提供丰富变化的虚拟环境。患者不再是简单的做一个动作,而是扮演一个角色,通过虚拟环境及时给予患者评估和反馈,实现训练动作与之进行交互。这种训练方法可以降低对治疗师及场地的依赖程度,为患者提供精确、稳定、个性化的训练模式和定量化的训练效果评估指标。治疗过程能根据患者的需求调整(虚拟)环境,并通过传感和游戏使此过程更具趣味性和互动性,激发患者参与的积极性,使被动治疗变为主动治疗,达到最大限度激发患者神经参与程度的目的,为其适应日常生活场景及家庭环境做好准备,从而获得全面康复的效果。
糖尿病是一种全身代谢性疾病,可造成血糖、血脂、血压等升高,引起动脉粥样硬化和脂质沉积,日积月累形成动脉管腔狭窄,从而引起局部供血不足,造成肢端发冷、发麻、溃烂,坏疽甚至截肢。血管病变是糖尿病常见的危害严重的并发症。为了预防和减轻糖尿病对血管的危害,糖尿病患者除了在医师的指导下用药物控制血糖、改善自身的生活方式外,还应定期进行下肢血管超声检查,有利于临床医师及时调整治疗方案,从而阻止病情恶化。